難纏的糖尿病足

在整形外科的門診或住院病人中，常常需要處理傷口的問題。從簡單的擦傷、蜂窩性組織炎，到困難的慢性潰瘍、壞死性筋膜炎，若沒處理得當， 輕則造成生活不便，重則將危及生命。這其中，又以糖尿病人腳上的傷口最為特別。他們多半是長期的糖尿病患，在某日發現腳上有莫名的傷口， 起先不以為意，但傷口就是不能痊癒，直到傷口愈來愈大，味道愈來愈臭，才來求醫。因此，糖尿病足就成了這類病人的代名詞。然而，為何糖尿病足不同於一般的傷口，需要特別加以討論？

糖尿病腳的病態生理學

糖尿病足之所以特別，主要是因為其多重病因。包括周邊神經及血管病變、免疫缺失及感染、血流動力學改變，及骨頭變形。這其中，又以周邊神經病變為最主要病因。

這些患者腳部的感覺幾乎是早已麻木，但是其中有很多人直到就醫才知道自己的腳已經麻木不覺了。而造成腳麻木的原因，正是糖尿病所產生的醣代謝物，慢慢地腐蝕破壞周邊神經的功能，導致遠端感覺無法由神經傳導。麻木的雙腳是第一道警訊，表示糖尿病的病程已經有相當的時日，累積的破壞已經開始要爆發出來，再不小心謹慎無異是跟自己過不去。腳麻木後因為痛覺也遲鈍了，受了傷也不會知道，有些人甚至因為鞋子磨腳造成破皮，但因為沒有檢查雙腳的習慣，所以傷口愈來愈大，直到有一天「無意中」發現多半已經不是表皮受傷而已。

除了感覺神經受到影響外，運動神經和自律神經也遭到破壞。造成腳趾和腳弓變形，排汗功能喪失，皮膚乾燥破裂，更易受傷。

血管病變則因慢性粥狀硬化造成遠端血管阻塞。以往以為是小動脈阻塞，現在則證實多是膕動脈以下的大動脈阻塞，才造成腳的缺血，使傷口久久不能癒合。

免疫和血液系統的白血球、紅血球、血小板也都受到影響，同時血液黏稠度增加，使感染機會更高。通常合併多種細菌，需靠適當的抗生素才得根治。另外，變形的骨頭若沒有善加處理，常是日後復發傷口的原因。

傷口的處理

糖尿病足傷口的處理，基本上和一般的傷口處理原則一樣。患肢應抬高，並且積極清瘡排膿。必需等到所有感染的症狀及徵候都消失了，才可以考慮重建傷口。

重建的術前評估

除了身體狀況整體的評估外，最重要的便是要評估判斷傷口有無癒合的能力，也就是血流供應是否充足。從基本的身體檢查，看看腳的膚色、摸摸膚質、脈搏，到特殊檢查偵測皮膚血氧分壓、踝臂壓力指數、甚至血管攝影，都是重建術前可參考的依據。若是血流有問題，便要考慮血流的重建。

重建的目標和方法

從以往的大量截肢，到現今，希望能盡量保住腳，期使病人能用雙腳走路。重建的方法從最簡單的傷口縫合、補皮、局部皮瓣，到複雜的需要顯微手術的自由皮瓣，無一不是考驗整形外科醫師的專業。

這一類的足部傷口有一個特性，就是爛得快、長得慢。如果運氣好、傷口範圍小，還可以切除後用皮瓣手術覆蓋傷口，但臨床經常看到傷口沒幾天就從足底爛透至足背，這時就很難處理。化膿的傷口，一定要徹底清除爛肉，但今天好不容易清理好，明天新露出的組織又開始爛起來；反覆清瘡之後，腳也沒剩多少了，病人恐面臨截肢的命運。偏偏這些患者年紀都較大，往往經截肢之後就沒機會再站起來，因為他們學會用義肢走路的機率較低。正因為如此許多人堅持不做截肢手術，於是反覆的清瘡變成醫病雙方的夢魘。

手術之外，輔助性治療包含高壓氧、真空負壓傷口癒合機（VAC）及促進血液循環機等，都對傷口癒合有些幫助。另外，自體脂肪幹細胞移植對傷口的癒合在未來也提供一些希望。

足部護理

平時正確的足部護理是預防糖尿病足的不二法門：保持足部清潔，好好洗腳並保持乾燥，不要用腳碰觸太冰熱的水(可先以手肘測溫)，適當修剪腳趾甲，穿著合適的鞋襪。同時每天必定用眼睛檢查腳，看看有沒有任何傷口或異樣。一有發現，即應就醫。

在美國每年光是糖尿病足的醫療支出就超過了整體醫療預算的百分之十，每五個糖尿病人就有一個是因為糖尿病足而住院。另外，在下肢接受大截肢的病人中，有超過一半是因為糖尿病足。再者，這些下肢接受過大截肢的病人中，五年內，對側有一半的病人將會再截肢；同時，他們只有一半的人會活超過五年。因此，糖尿病足不僅是腳的問題而已，它除了牽涉到病人的健康生命外，更加影響到整體的醫療資源和社會成本。

（資料來源：文/龔正良/新竹國泰綜合醫院整形外科主任）